Déclaration de violence envers un(e) infirmier(e) ou un ESI

Le Conseil National de l’Ordre des Infirmier(e)s a mis en place un recensement national des incidents portant atteinte à la sécurité des infirmiers afin d’assurer un suivi de l’insécurité à laquelle les professionnels infirmiers et étudiants en soins infirmiers sont exposés dans leur exercice.
Vous êtes *

Vous êtes Infirmier(e) diplômé(e) Infirmier(e) cadre de santé Etudiant(e) en Soins Infirmiers autre (précisez) autre (précisez)
Evènement survenu le : Evènement survenu le : * / JJ / MM AAAA
Heure à laquelle l'évènement est survenu. Heure à laquelle l'évènement est survenu. * : HH MM

Veuillez sélectionner une réponse ci-contre
Veuiller préciser le code postal du lieu de l'évènement
Cet événement a eu lieu: *

Cet événement a eu lieu: au domicile du patient à votre cabinet en service hospitalier public (précisez le service) en service hospitalier privé (précisez le service) autre (précisez) autre (précisez)
service où l'incident a eu lieu

si besoin
Veuillez sélectionner votre département d'exercice *

Choisissez dans la liste déroulante le service souhaité.
Qui est la victime de l’incident ? *

Qui est la victime de l’incident ? Vous-même Un collaborateur Autre: Autre:
Qui est l'auteur des violences? *

Qui est l'auteur des violences? Un patient un proche d'un patient Autre: Autre:
L'agresseur a-t -il utilisé une arme ou un objet? *

L'agresseur a-t -il utilisé une arme ou un objet? oui non
si oui, merci de préciser ?
Circonstances de l'agression: *

Circonstances de l'agression: Reproche suite à une prise en charge Vol Etat pathologique ou addictif Autre: Autre:
ATTEINTES AUX PERSONNES

ATTEINTES AUX PERSONNES insultes ou menaces Menaces de mort Etat pathologique ou addictif coups et blessures menaces avec armes Autre: Autre:
ATTEINTE AUX PERSONNES
commentaires:
merci de préciser types d'arme(s) et/ou modalités de l'agression
ATTEINTES AUX BIENS

ATTEINTES AUX BIENS vol vol avec effraction acte de vandalisme Autre: Autre:

l'élu(e), prendra contact avec vous afin de vous accompagner et d'identifier les suites à donner, ainsi que l'assistance que l'ordre pourra vous fournir.
ATTEINTES AUX BIENS
commentaires:
merci de préciser l'objet du vol et/ou modalités du vol
A la suite de cet incident, vous avez :

A la suite de cet incident, vous avez : Déposé une main courante (ou son équivalent gendarmerie) Déposé une plainte

Cet incident a-t-il occasionné : *
Cet incident a-t-il occasionné :	Oui	Non
Une interruption de travail ?	Une interruption de travail ? Oui	Une interruption de travail ? Non
Une hospitalisation ?	Une hospitalisation ? Oui	Une hospitalisation ? Non
Une cessation d’activité ?	Une cessation d’activité ? Oui	Une cessation d’activité ? Non
des soins sans hospitalisation?	des soins sans hospitalisation?Oui	des soins sans hospitalisation?Non

A la suite de cet incident, *
A la suite de cet incident,	Oui	Non
souhaitez-vous être contacté par un conseiller départemental?	souhaitez-vous être contacté par un conseiller départemental?Oui	souhaitez-vous être contacté par un conseiller départemental?Non

votre numéro d'inscription à l'ordre infirmier

Si vous êtes infirmier(e) , votre numéro d'inscription à l'ordre national des infirmiers sera nécessaire pour le traitement de votre dossier
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